ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                              Руководителю уполномоченного органа
                              _____________________________________________
                              (указать наименование уполномоченного органа)
                              _____________________________________________
                                                (Ф.И.О.)

                              от __________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                полностью)
                              _____________________________________________
                                  (адрес постоянного места жительства
                              _____________________________________________
                                 (населенный пункт, улица, дом, корпус,
                                                квартира))
                              _____________________________________________
                                         (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               на предоставление средства спутниковой связи

    Прошу предоставить мне (моей семье) средство спутниковой связи в рамках
реализации  государственной  программы  Ямало-Ненецкого  автономного округа
"Сохранение  и  устойчивое развитие коренных малочисленных народов Севера в
Ямало-Ненецком     автономном    округе",    утвержденной    постановлением
Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 09 декабря 2021 года
N  1109-П.  Подтверждаю,  что  мне и членам моей семьи средства спутниковой
связи ранее не предоставлялись.
    В  соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) согласие <*>
__________________________________________________________________________,
расположенному   по  адресу:  ________________________________________,  на
обработку моих (наших) персональных данных, то есть на совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона, в целях,
предусмотренных настоящим заявлением.
    Сведения  о  членах моей семьи (в том числе усыновленных (удочеренных),
находящихся под опекой (попечительством)) (в случае наличия):

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет (полностью)	Дата рождения	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	Подпись	
1	2	3	4	5	6	7	
1.							
2.							
...							

    --------------------------------
    <*>  Согласие  на  обработку персональных данных несовершеннолетних лиц
подписывают их законные представители.
    Ознакомлен(а,  ы),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
    1.  С Положением об обеспечении семей, ведущих традиционный образ жизни
коренных  малочисленных  народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе,
средствами спутниковой связи ознакомлен(а).
    2.   С   целями,   условиями   и   порядком  предоставления  (отказа  в
предоставлении) средства спутниковой связи согласен(а).
    3.   Правильность  и  достоверность  сведений,  указанных  в  настоящем
заявлении, и представленных документов подтверждаю.
    4.  Согласен(а)  на  осуществление  уточнения сведений (документов) при
проведении  проверки  (сверки)  с данными различных органов государственной
власти,  иных  государственных  органов, органов местного самоуправления, а
также  юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
    5.  Предупрежден(а)  о  последствиях (ответственности) за представление
ложной информации (сведений) и недостоверных документов.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    .... ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
    Информацию в связи с предоставлением средства и услуг спутниковой связи
прошу  направлять  посредством  (отметить один из вариантов; заполняется по
желанию заявителя):
     смс-информирования на номер +7
                                   (указать номер телефона)
     на адрес электронной почты _______________________________
                                 (указать адрес электронной почты)
    Обязуюсь  в  течение  30  дней  извещать о возникновении обстоятельств,
влекущих  прекращение  предоставления средства и услуг спутниковой связи, а
также  проинформирован  о  том,  что предоставление материальных средств по
представленным фиктивным документам, документам с недостоверными сведениями
возвращаются гражданами добровольно или удерживаются в судебном порядке.
______________________ 20__ г. ___________/_____________________/
        (дата)                  (подпись)  (расшифровка подписи)