ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                          Руководителю уполномоченного органа
                          _________________________________________________
                            (указать наименование уполномоченного органа)
                          _________________________________________________
                                               (Ф.И.О.)
                          от ______________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
                          _________________________________________________
                                 (адрес постоянного места жительства
                          _________________________________________________
                          (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
                          _________________________________________________
                                      (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    на предоставление денежной выплаты на приобретение горюче-смазочных
                    материалов для мини-электростанции

    Прошу  предоставить  мне  (моей семье) денежную выплату на приобретение
горюче-смазочных  материалов  для  мини-электростанции  (далее  -  денежная
выплата)  в  рамках  реализации  государственной  программы Ямало-Ненецкого
автономного округа "Сохранение и устойчивое развитие коренных малочисленных
народов   Севера   в   Ямало-Ненецком   автономном   округе",  утвержденной
постановлением   Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 09
декабря 2021 года N 1109-П.
    В  соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) согласие <*>
__________________________________________________________________________,
расположенному по адресу:
__________________________________________________________________________,
на  обработку  моих  (наших)  персональных  данных,  то  есть на совершение
действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  указанного  Федерального
закона, в целях, предусмотренных настоящим заявлением.
    Сведения  о  членах моей семьи (в том числе усыновленных (удочеренных),
находящихся под опекой (попечительством)) (в случае наличия):

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет (полностью)	Дата рождения	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	Подпись	
1	2	3	4	5	6	7	
1.							
2.							
...							

    --------------------------------
    <*>  Согласие  на  обработку персональных данных несовершеннолетних лиц
подписывают их законные представители.
    Ознакомлен(а,  ы),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
    1. С Положением об оказании содействия энергообеспечению семей, ведущих
традиционный   образ   жизни   коренных   малочисленных  народов  Севера  в
Ямало-Ненецком автономном округе, ознакомлен(а).
    2.   С   целями,   условиями   и   порядком  предоставления  (отказа  в
предоставлении)    денежной   выплаты,   приостановления   (возобновления),
прекращения предоставления денежной выплаты согласен(а).
    3.   Правильность  и  достоверность  сведений,  указанных  в  настоящем
заявлении, и представленных к нему документов подтверждаю.
    4.  Согласен(а)  на  осуществление  уточнения сведений (документов) при
проведении  проверки  (сверки)  с данными различных органов государственной
власти,  иных  государственных  органов, органов местного самоуправления, а
также  юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
    5.  Предупрежден(а)  о  последствиях (ответственности) за представление
ложной информации (сведений) и недостоверных документов.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    .... __________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
    Информацию  в связи с предоставлением денежной выплаты прошу направлять
посредством (отметить один из вариантов; заполняется по желанию заявителя)
     смс-информирования на номер +7
                                   (указать номер телефона)
     на адрес электронной почты _______________________________
                                 (указать адрес электронной почты)

    Обязуюсь  в  течение  30  дней  извещать о возникновении обстоятельств,
влекущих  прекращение  денежной выплаты, а также проинформирован о том, что
излишне   выплаченные  по  вине  получателя  суммы  в  случае  невыполнения
указанных   обязательств,   а   также   полученная   денежная   выплата  по
представленным фиктивным документам, документам с недостоверными сведениями
возвращаются гражданами добровольно или удерживаются в судебном порядке.

______________________ 20__ г.   ___________/_____________________/
       (дата)                     (подпись) (расшифровка подписи)