Руководителю уполномоченного органа
                                 местного самоуправления муниципального
                                 образования (наименование муниципального
                                 образования в Ямало-Ненецком автономном
                                 округе)
                                 __________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
                                 от _______________________________________
                                 _________________________________________,
                                                 (Ф.И.О.)
                                 паспорт: серия _________ номер ___________
                                 кем и когда выдан: _______________________
                                 _________________________________________,
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 _________________________________________;

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в  соответствии  с  пунктом  4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года  N  152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления минимальной
материальной обеспеченности даю согласие
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(уполномоченный орган местного самоуправления муниципального образования
 в Ямало-Ненецком автономном округе)
расположенному по адресу _________________________________________________,
на  обработку представляемых мною персональных данных (Ф.И.О., дата и место
рождения,  информация  о  близких  родственниках,  адрес  места  жительства
(пребывания),  паспортные  данные и другая представляемая мною информация),
включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение
(обновление,    изменение),   извлечение,   использование,   обезличивание,
блокирование, уничтожение, удаление, а также предоставление сведений о моих
персональных    данных    третьим    лицам   в   случаях,   предусмотренных
законодательством Российской Федерации.
    Я  согласен(на)  с  тем,  что  мои  персональные  данные будут доступны
должностным лицам ________________________________________________________,
                        (уполномоченный орган местного самоуправления
                      муниципального района (муниципального, городского
                         округа) в Ямало-Ненецком автономном округе)

    Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются
действия   (операции)   с  персональными  данными,  указанные  в  статье  3
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме. Отзыв настоящего согласия оформляется в свободной форме и
направляется  в уполномоченный орган местного самоуправления муниципального
образования   в  Ямало-Ненецком  автономном  округе  способом,  позволяющим
подтвердить факт и дату направления.

"___" __________ 20__ г.                   ________________________________
        (дата)                             (подпись, расшифровка подписи)