ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                             Руководителю уполномоченного органа местного
                             самоуправления муниципального образования
                             (наименование муниципального образования
                             в Ямало-Ненецком автономном округе)
                             ______________________________________________
                                                (Ф.И.О.)
                             от ___________________________________________
                             _____________________________________________,
                                                (Ф.И.О.)
                             паспорт: серия _________ номер _______________
                             кем и когда выдан: ___________________________
                             _____________________________________________,
                             проживающего(ей) по адресу: __________________
                             ______________________________________________
                             контактный номер телефона: ___________________
                             адрес электронной почты: _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  предоставить  минимальную материальную обеспеченность (мне,
моей семье) в виде (нужное отметить):
 выделения  (мне,  моей семье)   материального   (финансового)   средства
(далее - материальное средство), предусмотренного  региональным  стандартом
минимальной  материальной  обеспеченности  лиц,  ведущих традиционный образ
жизни  коренных  малочисленных  народов  Севера в Ямало-Ненецком автономном
округе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (вид минимальной материальной обеспеченности)
     возмещения  (мне, моей семье) стоимости самостоятельно приобретенных
материальных   средств,   предусмотренных   пунктами   2.4   и   (или)  2.7
регионального   стандарта   минимальной  материальной  обеспеченности  лиц,
ведущих  традиционный  образ  жизни коренных малочисленных народов Севера в
Ямало-Ненецком автономном округе (далее - региональный стандарт минимальной
материальной обеспеченности):
___________________________________________________________________________
         (вид, количество минимальной материальной обеспеченности)
    К заявлению прилагаю:
    1. _________________________
    2. _________________________
    3. _________________________
     Согласен  на  получение  материальных средств в виде: нюк зимний для
покрытия  чума,  шест  (для  чума),  кожа (юфть), кожа (сыромять), парусина
полульняная  (брезент)  для  покрытия  чума,  сукно шинельное (для покрытия
чума),  лампа  керосиновая,  стекло  ламповое,  сукно  (на  бытовые нужды),
сетематериалы,  доска  обрезная,  металлочерепица  (профнастил)  для кровли
избы, саморезы кровельные (гвозди)
                           (нужное подчеркнуть)
ниже установленной нормы (норма - ___________) с учетом сроков получения не
ранее   окончания  срока  использования  полученных  материальных  средств,
указанного в региональном стандарте минимальной материальной обеспеченности

    _________    __________________     _______________________
     (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи)
      Согласен   на  возмещение  стоимости  самостоятельно  приобретенных
материальных   средств,   предусмотренных   пунктами   2.4   и   (или)  2.7
регионального  стандарта минимальной материальной обеспеченности полностью,
но  не выше размеров, установленных пунктами 2.2 и (или) 2.4 нормативов для
определения   объема  субвенций  на  обеспечение  минимальной  материальной
обеспеченности лиц, ведущих традиционный образ жизни коренных малочисленных
народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе, не ранее окончания срока
использования  материальных  средств,  указанного  в региональном стандарте
минимальной материальной обеспеченности.
    Уведомление  о предоставлении (выдаче) материальных средств (возмещении
стоимости  самостоятельно  приобретенных материальных средств), об отказе в
предоставлении  (выдаче)  материальных средств прошу направлять посредством
(отметить один из вариантов; заполняется по желанию заявителя):
 смс-информирования на номер +7 ---
                                  (указать номер телефона)
 на адрес электронной почты _________________________________
                              (указать адрес электронной почты)

    _________    __________________     _______________________
     (дата)           (подпись)          (расшифровка подписи)
     Согласен,  что  в  случае  неполучения  мною  материальных  средств,
предусмотренных    региональным    стандартом    минимальной   материальной
обеспеченности  в течение 180 календарных дней со дня получения уведомления
о  предоставлении  (выдаче)  материальных  средств,  я  буду исключен(а) из
списка  очередности,  предусмотренного  пунктом  1.9  Положения о порядке и
условиях  обеспечения  минимальной материальной обеспеченности лиц, ведущих
традиционный   образ   жизни   коренных   малочисленных  народов  Севера  в
Ямало-Ненецком     автономном    округе,    утвержденного    постановлением
Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 23 декабря 2016 года
N 1214-П, в выдаче материальных средств будет отказано.
    _________    __________________     _______________________
     (дата)           (подпись)          (расшифровка подписи)
    Обязуюсь  в  течение  30  дней  извещать о возникновении обстоятельств,
влекущих   прекращение   предоставления  материальных  средств  (возмещения
стоимости     самостоятельно     приобретенных     материальных    средств,
предусмотренных   пунктами   2.4   и   (или)  2.7  регионального  стандарта
минимальной  материальной  обеспеченности),  а также проинформирован о том,
что  излишне  выплаченные  по  вине  получателя суммы в случае невыполнения
указанных   обязательств,   а  также  предоставление  материальных  средств
(возмещение  стоимости  самостоятельно  приобретенных материальных средств,
предусмотренных   пунктами   2.4   и   (или)  2.7  регионального  стандарта
минимальной   материальной   обеспеченности)  по  представленным  фиктивным
документам, документам с недостоверными сведениями, возвращаются гражданами
добровольно или удерживаются в судебном порядке.

    _________    __________________     _______________________
     (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
                       (для уполномоченного органа)

    Настоящим уведомляем Вас, _________________________, что ______________
                                      (Ф.И.О.)                   (дата)
принято   заявление   на   предоставление  материальных  средств/возмещение
стоимости (нужное подчеркнуть) в виде
___________________________________________________________________________
По вопросам обращаться в __________________________________________________
Номер телефона ____________________________________________________________
___________________________ _________________ _____________________________
  (наименование должности       (подпись)         (расшифровка подписи)
руководителя или работника,
  ответственного за прием
         заявлений)
___________________________ _________________ _____________________________
   (отметка о получении         (подпись)         (расшифровка подписи)
  уведомления заявителем)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
                              (для заявителя)

    Настоящим уведомляем Вас, _________________________, что ______________
                                      (Ф.И.О.)                   (дата)
принято   заявление   на   предоставление  материальных  средств/возмещение
стоимости (нужное подчеркнуть) в виде
___________________________________________________________________________
По вопросам обращаться в __________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
___________________________ ______________ ________________________________
  (наименование должности      (подпись)         (расшифровка подписи)
руководителя или работника,
 ответственного за прием
        заявлений)
__________________________ ______________ _________________________________
   (отметка о получении       (подпись)         (расшифровка подписи)
  уведомления заявителем)